A cura di Gustavo Zanoli (Università degli Studi di Ferrara)

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Introduzione

La registrazione di una misura clinica chiedendo al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono due condizioni estreme e antitetiche viene normalmente indicata con l’acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale)¹. La lunghezza del segmento è di solito 10 cm cosicché la dimensione viene espressa da 0 a 10 (in cm), oppure da 0 a 100 (in mm), misurando con un righello la distanza fra l’origine del segmento e il punto indicato dal paziente.
Le scale visive di tipo analogico possono essere (più comunemente) orizzontali, o verticali, apparentemente senza che ciò influenzi la misurazione^{2, 3}. Sono stati inoltre messi a punto e validati anche diversi strumenti (righelli, termometri, pallottolieri)^{4, 5} per facilitare la raccolta del dato. Ciò che le accomuna è la percezione che la dimensione misurata progredisca in maniera continua da un minimo a un massimo e la volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite come avviene per le Numerical Rating Scales (NRS, in cui il segmento è sezionato da tacche o addirittura caselle a cui corrispondono dei numeri progressivi) o per le Verbal Rating Scales (VRS, cioè delle scale di Likert in cui a ogni tacca corrispondono degli attributi della dimensione da misurare ordinati progressivamente)^{6, 7, 8, 9}.

Se dal punto di vista compilativo e di registrazione del risultato non ci sono differenze fra i vari tipi di VAS, le proprietà psicometriche (validità, sensibilità ai cambiamenti, capacità discriminativa, valori di riferimento, minima differenza clinica significativa) invece variano moltissimo al variare del contenuto, cioè a seconda della domanda che viene posta al paziente. La più comune riguarda l’intensità del dolore (utilizzando come estremi "nessun dolore" e "il massimo del dolore")^{10, 11}, al punto che spesso quando si parla di VAS si intende per antonomasia indicare la "VAS dolore" (pdf 18 Kb) , dimenticando non solo che il dolore possiede altre dimensioni misurabili e clinicamente rilevanti (la frequenza, l’andamento giornaliero, la disabilità causata dal dolore, la rilevanza soggettiva del sintomo) e che la stessa intensità andrebbe meglio specificata (si tratta del dolore in quel momento oppure del picco del dolore raggiunto o ancora del dolore sofferto mediamente in un dato periodo?)^{12, 13}, ma anche che una rappresentazione analogica viene utilizzata per registrare le risposte in molti altri casi, sollecitando un giudizio su qualunque sintomo o funzionalità (umore, capacità funzionale, raffreddore, sonnolenza, forza muscolare, rigidità, ecc.)^{14, 15}. In alcuni casi, interi strumenti di valutazione patient-oriented (Womac 3.0, McGill Pain Questionnaire) calcolano i punteggi facendo ricorso a una visualizzazione analogica per ogni risposta.

Per non deludere quanti si aspettavano da queste righe qualche informazione sull’utilizzo pratico della VAS nella misurazione del dolore (ad esempio lombare¹⁶), che resta sicuramente il campo di maggiore applicazione e sperimentazione, diremo che nonostante la popolarità,^{17, 18, 19} molti aspetti dell'utilizzo e dell'interpretazione sono ancora dibattuti e controversi^{20, 21}, soprattutto per quanto riguarda i rapporti tra dolore assoluto ("in questo momento") e cambiamento del dolore tra un prima e un dopo nell’arco di uno studio clinico²². È noto infatti che la nostra capacità di ricordare esattamente i fatti del passato è limitata e – nel caso di sensazioni fisiche soggettive come il dolore – ancor di più condizionata da situazioni emotive o opinioni preconcette. In pratica nel rispondere alla domanda "il dolore è maggiore o minore rispetto a prima del trattamento?" spesso inconsciamente incorporiamo nella risposta un nostro giudizio di merito sul trattamento stesso. In questa situazione è stato suggerito che misurare prospetticamente i valori assoluti della VAS per l’intensità del dolore e calcolarne lo scarto a ogni controllo successivo sia l’unico modo per "oggettivare" tale misurazione. È importante sottolineare come questi tipi di misurazione diano risultati non sovrapponibili, ma complementari tra loro. Ad ogni modo è molto difficile trovare dei fattori di conversione tra misure del dolore differenziali nel tempo e misure del cambiamento acquisite con domanda diretta, e confronti tra lavori condotti con metodiche diverse dovrebbero essere evitati o eseguiti con estrema cautela. Comunque sia, la VAS resta tra gli strumenti di valutazione del dolore uno dei più diffusamente utilizzati.^{23, 24}
Infine, sebbene apparente semplice e intuitiva da compilare, alcuni studi hanno mostrato che alcuni gruppi di pazienti (anziani, bambini, analfabeti)^{25, 26} possono incontrare maggiori difficoltà nel rispondere alla versione cartacea della VAS, da qui l’impulso all’utilizzo dei succitati strumenti (termometri)²⁷ o altri ausili grafici (espressioni facciali, colori)^{28, 29, 30}. Nei casi di deficit cognitivo l’utilizzo di scale verbali resta l’approccio più standardizzato e consigliabile³¹.

Per utilizzare la VAS dolore in un protocollo di studio e nel calcolo del sample size, si può fare riferimento ai seguenti valori indicativi. ^{32, 33, 34}

Dolore acuto (0-100)

• MCID (Minima differenza clinica significativa):                                       9-13
• Deviazione Standard:                                                                         10-16

Dolore cronico (0-100)

• MCID (Minima differenza clinica significativa):                                      18-20
• Deviazione Standard:                                                                          20-27

Presso la Clinica Ortopedica dell’Università degli Studi di Ancona sono stati analizzati i casi di metastasi vertebrali trattate chirurgicamente, valutandone i risultati da un punto di vista non solo strumentale, clinico-oggettivo e funzionale, ma anche soggettivo, cioè dalla prospettiva del paziente (patient-oriented).
Sono stati sottoposti ad indagine 49 pazienti (26 uomini e 23 donne) affetti da lesione vertebrale di natura neoplastica ripetitiva, operati (decompressione e osteosintesi-artrodesi vertebrale) presso la Clinica Ortopedica dell’Università degli Studi di Ancona dal Novembre 1993 al Dicembre 1996. È stata adottata (a posteriori, nei primissimi casi) la classificazione morfologica di Magerl (1994)³⁷ , per analogia con le fratture vertebrali. L’esame clinico è stato condotto utilizzando la classificazione di Frankel (1969)³⁸ integrata dal punteggio della funzionalità motoria di Ditunno (1994)³⁹. Il dolore è stato registrato su una scala analogica visuale da uno a dieci. Tutti i pazienti sono stati valutati secondo l’indice di funzionalità di Karnofsky (1948, 1967)^{40, 41}. Sono stati utilizzati il metodo di Tokuhashi (1990)⁴² e il WBB (Weinstein 1992, Boriani 1997)^{43, 44} per la definizione prognostica e il planning pre-operatorio.
Le stesse metodiche sono state usate per la valutazione a distanza dei pazienti che si sottoponevano alle visite di controllo periodiche (2, 6, 12, 18 mesi dall'intervento). A tutti i pazienti ancora vivi nell'ottobre 1997, dunque nel solo controllo a distanza, è stato inoltre somministrato telefonicamente l’SF-36 (pdf: 43 Kb)²⁵.

Quasi tutti i valori dell’SF-36 ( Tabella, pdf: 24 KB) sono significativamente ridotti rispetto alla popolazione di confronto per sesso ed età, anche se in almeno quattro casi i punteggi non consentono di determinare un effetto patologia-specifico, al contrario suggeriscono un livello di qualità di vita sovrapponibile e quello di altre patologie rachidee croniche (LBP). Due pazienti su nove hanno raggiunto punteggi paragonabili alla norma nella maggior parte dei parametri calcolati, all'interno di un intervallo di confidenza del 95%. Una correlazione (p<0,05) è stata accertata tra il Performance Status (PS) e l’indice di Attività Fisica (AF) dell’SF-36, come era lecito attendersi, essendo il PS essenzialmente una misura dello stato funzionale. Una correlazione (p<0,01) inversa (perché una scala è crescente l'altra decrescente) è stata constatata tra il dolore misurato su scala analogica da 0 (minimo) a 10 (massimo) e il parametro DF (dolore fisico) del questionario SF-36, calcolato da 0 (massimo) a 100 (minimo). Anche altri parametri (AF attività fisica, VT vitalità, SFR salute fisica riassuntiva) sono risultati correlati (p<0,05) confermando l’estrema duttilità di una semplice rilevazione come la VAS. Nell’insieme, i pazienti si sono dimostrati estremamente disponibili, se non addirittura entusiasti, nella compilazione del questionario SF-36, che sono stati introdotti dal 1998 nella valutazione prospettica.


SF-36, VAS, RMDQ e NASS nelle fratture vertebrali

Presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Ancona è stata rivista la casistica di fratture vertebrali toracolombari amieliche trattate incruentemente, valutandone i risultati con l’SF-36, il RMDQ ed il NASS. Il dolore è stato registrato su VAS. L’esame clinico è stato condotto utilizzando la classificazione di Frankel (1969)³⁸ integrata dal punteggio della funzionalità motoria di Di Tunno (1984) applicato retrospettivamente sulla base dell'esame obiettivo registrato in cartella.

Si è rilevato che ( Tabella, pdf: 32 KB):

• Non vi è una correlazione statisticamente significativa tra il numero di specialisti consultati ed i restanti parametri. Invece vi è discreta correlazione tra l’assunzione di antidolorifici e i parametri della sfera emotiva dell’SF 36.
• Vi è una correlazione buona tra il Roland –Morris e la presenza di sintomatologia dolorosa al rachide lombare e agli arti inferiori. Tale correlazione aumenta quando il test viene messo in rapporto con la sezione dell’SF36 che valuta la condizione fisica del paziente. Altrettanto buona è la correlazione con la sezione del AAOS (pdf: 55 Kb) che valuta lo stato fisico e la disabilità (convergent validity).
• Le comorbidità hanno una correlazione discreta con lo stato fisico e lo stato di salute in generale dell’SF 36 e con il dolore e lo stato fisico dell’AAOS (convergent validity).
• La Visual analogue scale trova una buona correlazione con il Roland-Morris (pdf: 55 Kb), con la sezione dell’SF 36 che indaga lo stato fisico, ma soprattutto con le sezioni dell’AAOS che riguardano la salute fisica, il dolore, lo stato neurologico e la disabilità. Inoltre risulta che la scala analogica visuale riferita al dolore lombare è ben correlata a quella relativa al dolore irradiato e viceversa (convergent validity).
• Le sezioni dell’SF36 che indagano la sfera emotiva e mentale non presentano una elevata correlazione con le sezioni della sfera fisica pur presentando una correlazione discreta con l’assunzione di antidolorifici (divergent validity).
• La sezione dell’ AAOS che indaga la salute fisica ed il dolore presenta una buona correlazione con il Roland-Morris, con le sezioni della sfera fisica dell’SF 36(convergent validity)
• Lo stato neurologico indagato dall’AAOS si correla bene con la scala analogica visuale del dolore irradiato agli arti inferiori (convergent validity).
• La sezione dell’ AAOS che indaga la disabilità legata al dolore si correla bene con il Roland-Morris, con le sezioni della sfera fisica dell’SF 36 (convergent validity).

VAS nella chirurgia del rachide lombare

In uno studio condotto da Gustavo Zanoli, Björn Strömqvist, Bo Jönsson presso il Department of Orthopedics della Lund University Hospital in Svezia è stato descritto l’utilizzo della registrazione dell’intensità del dolore su una scala VAS in pazienti operati per patologie del rachide lombare. 755 pazienti operati dal 1993 al 1998 per ernia discale, stenosi, spondilolistesi istmica e degenerazione discale sono stati coinvolti in questo studio prospettico osservazionale. Il dolore, localizzato ed irradiato, l’assunzione di antidolorifici, la capacità di camminare sono stati annotati prima e dopo l’intervento chirurgico(a 4 e a 12 mesi). La soddisfazione dei pazienti e il miglioramento della sintomatologia dolorosa sono stati registrati separatamente e sono state ricercate correlazioni tra le variabili della percezione del dolore.
Sulla base dei risultati ottenuti ( Tabella, pdf: 24 KB), la scala VAS si è dimostrata essere un utile strumento nella misurazione dell’intensità del dolore.