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Il termine evidence-based
medicine (EBM) venne pubblicamente usato per la
prima volta sul JAMA nel 1992. Tuttavia, la definizione più spesso
impiegata per descrivere l'evidence-based medicine è quella
fornita da David Sackett in evidence-based
medicine: what it is and what it isn't sulle colonne
del British Medical Journal nel 1996: «L'EBM è l'uso
coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza
disponibile nel prendere decisioni sulla gestione del singolo
paziente».
Nota in Italia come "medicina delle prove di efficacia" o "medicina
basata sulle evidenze", nasce dal tentativo di rispondere all'interrogativo
posto da un caso clinico o da un problema clinico-terapeutico con una valutazione
critica delle informazioni disponibili ed utilizzando criteri espliciti e riproducibili.
Per favorire l'individuazione delle migliori evidenze da parte dei clinici, la
EBM ha definito una gerarchia delle fonti di conoscenze in medicina; pur rimandando
alla
consultazione diretta della cosiddetta "piramide
delle evidenze", ricordiamo che le fonti più affidabili per la
EBM sono nell'ordine le revisioni sistematiche, le sperimentazioni controllate
randomizzate, gli studi di coorte,
gli
studi di esito, gli studi caso-controllo e le serie di case report.
Ad oltre dieci anni dalla esplicitazione del metodo della medicina delle prove
di efficacia, ha scritto Luigi Pagliaro sul Bollettino
di informazione sui farmaci che l'EBM «appare
come un contributo necessario alle scelte terapeutiche, anche
se incompleto per la mancanza di riferimenti di fisiopatologia
e di farmacologia, non raramente necessari per adeguare i
trattamenti alla variabilità clinica della patologia. È certamente
auspicabile che il suo impatto sulla pratica medica sia implementato,
anche come antidoto parziale alle influenze promozionali
dell'industria sulla letteratura medica. Questo sarà possibile
se si renderà più facile e rapido l'accesso
alle "evidenze" (e a questo potrebbe contribuire
il continuo progresso dell'informatica); se l'apprendimento
della metodologia delle sperimentazioni terapeutiche potrà avere
inizio nei più recettivi anni pre-laurea ed essere
mantenuto attivo da programmi di educazione continua post-laurea;
se prevarrà nell'EBM la tendenza a integrarsi
come una delle componenti della expertise del medico, e non
a proporsi come un improbabile "nuovo paradigma" della
medicina».
Un decennio di EBM: un bilancio non proprio imparziale
Il 1992 è l'anno del battesimo ufficiale del termine evidence-based medicine (EBM) e dell'apparizione del primo di una serie di articoli pubblicati sul Journal of the American Medical Association (JAMA) dalla quale ha avuto origine una lunga serie di contributi successivamente raccolti in testi divenuti best seller. Da allora la medicina ha attraversato anni molto critici per il proprio sviluppo e la propria credibilità sociale prima ancora che scientifica. Le polarizzazioni pro o contro l'EBM hanno occupato, all'estero e in Italia, la letteratura scientifica e non. Quindi tempo di tentare una lettura critica.
di Alessandro Liberati
Bufala spotting: come leggere e ascoltare le informazioni scientifiche
"La EBM, da modeste origini, è assurta al rango di scienza occulta praticata da una ristretta cerchia di stregoni, osannati da governi e potentati vari. In questa sua evoluzione (ma forse si dovrebbe parlare di involuzione) sta probabilmente il germe della sua disfatta. Più l’EBM diventerà incomprensibile e arcana e meno servirà all’operatore sanitario comune mortale. Diventerà cioè un altro modo per guadagnarsi onorificenze e orpelli e perderà la sua anima rivoluzionaria con lontane radici storiche e culturali al servizio della salute. Offriamo quindi in questo libro dei suggerimenti completamene in controtendenza poiché (speriamo siano) pratici e semplici da applicare".
Dalla premessa di Tom Jefferson
Il governo clinico del sistema sanitario
Come garantire una buona qualità dell’assistenza è oggi
probabilmente uno dei maggiori problemi tra i tanti che i
sistemi sanitari si trovano a dover affrontare anche alla
luce delle crescenti aspettative dei cittadini. Noi tutti,
infatti, abbiamo aspettative di qualità e non è più sufficiente
che l’assistenza sia «abbastanza» buona:
deve essere migliore, e se non basta la vogliamo «eccellente».
D’altra parte, la qualità dell’assistenza è il
risultato finale di un complesso intreccio di fattori che
riassumono le capacità di gestione di un sistema sanitario,
il grado di razionalità nell’uso delle risorse
disponibili, le sue competenze nel governo delle innovazioni
biomediche e, non ultime, di gestione del rischio tanto quanto
la sua capacità di indirizzare i comportamenti professionali
degli operatori verso scelte diagnostico-terapeutiche giuste
ed efficaci.
Di Loretta
Casolari, Roberto Grilli
Come preparare e presentare
un caso clinico
I case report sono centrati sul paziente individuale,
sul procedimento e sulle capacità cognitive del medico;
la evidence-based medicine (EBM) privilegia la ricerca su
gruppi di casi (gli RCT includono spesso migliaia e talora
decine di migliaia di pazienti), la scelta razionale dei
trattamenti, e la ricerca di informazioni nella letteratura
medica. Milos jenicek si è posto l'obiettivo di coniugare
questi due indirizzi complementari. Il suo libro insegna
come selezionare, presentare e commentare un case report,
dalla presentazione clinica alla diagnosi e alla terapia,
e come supportare i passaggi decisionali dell'intero processo
secondo i criteri della EBM. Si tratta di un obiettivo assai
ambizioso, che è quello di collegare l'insegnamento
della medicina "della media" con la medicina dell'individuo.
Dalla presentazione di Luigi Pagliaro
Come leggere un Clinical
trial
Gli studi clinici costituiscono un progresso fondamentale
nella storia dello sviluppo e della valutazione di terapie
efficaci. Tuttavia, ci sono ancora troppi studi che non riflettono
standard accettabili e l'interpretazione delle ricerche cliniche è lontana
dall'essere una scienza esatta. È invece essenziale
che qualsiasi trattamento potenzialmente innovativo venga
sottoposto ad una valutazione quanto più possibile
rigorosa, oggettiva e imparziale e che venga attuata ogni
possibile strategia per evitare errori sistematici e distorsioni
nella selezione dei pazienti, nella gestione, nel follow-up
e nella valutazione dei risultati di alto livello nella ricerca
clinica.
Come leggere le linee-guida e le revisioni
sistematiche
I lettori sono avvertiti! I segreti dell'informazione sanitaria
basata sull'evidenza clinica sono qui svelati. Coloro i quali
sapranno apprenderli diverranno capaci di aiutare i medici
a fornire una migliore assistenza ai propri pazienti e gli
individui ad aver maggior cura della propria salute. Quale
migliore via per evitare la tragedia di individui costretti
a languire, pur in mezzo a tanta abbondanza, solo perché sia
loro che i loro medici non sono in grado di ottenere la migliore
delle evidenze che invece può, e dovrebbe, essere
immediatamente disponibile o facilmente ottenibile a richiesta?
Dalla presentazione di R. Brian Haynes
Efficacia ed efficienza
Nel 1972 viene pubblicato il libro di Archibald Cochrane, Effectiveness
and efficiency: random reflections on health services.
Se le parole sono pietre, Archie - come lo chiamano molti
- avrebbe fatto fortuna come cavatore. "È di
certo una grossa colpa della professione medica", scriveva, "che
non si sia ancora riusciti a produrre un meccanismo per il
quale le conoscenze sull'efficacia degli interventi vengono
controllate periodicamente in modo critico nel loro insieme
e per il quale la ricerca futura sia pianificata sapendo
con esattezza quali sono sul serio le questioni controverse".
E il messaggio dello studioso era che "non si può raggiungere
l'efficienza senza passare per l'efficacia. In altre
parole non si può pensare di aumentare l'efficienza se
coloro che devono acquistare o pianificare prestazioni da
garantire agli utenti del servizio sanitario nazionale non
sono in grado di distinguere ciò che è efficace
da ciò che non lo è".
Dall'introduzione di Chris Silagy
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